Reclamación del Seguro de Vida en caso de Incapacidad Permanente

Jun 19, 2023 | Incapacidad Laboral, Incapacidad Permanente

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¿Le ha denegado su compañía de seguros la indemnización por Incapacidad Permanente que le puede corresponder?

En el caso de tener reconocida una incapacidad permanente por el INSS y cuentas con un seguro de vida que te cubra en este caso, puedes reclamar el pago de este seguro.

En primer lugar, cobrarle a una empresa de seguros por el concepto de incapacidad permanente, es una tarea compleja que puede conllevar muchas trabas y complicaciones burocráticas.

Las aseguradoras son especialistas en denegar el cobro el seguro con toda clase de argumentos para eludir sus obligaciones contractuales.

Habrá que analizar con detalles la póliza y si está estipulado que, además de cubrir a tus familiares en caso de fallecimiento, deben indemnizarte por incapacidad permanente, lo tendrán que hacer en todo caso.

Las compañías aseguradoras intentan retrasar o simplemente poner objeciones al pago de dicha indemnización y para hacerlo se pueden valer de distintas tramas. Por ejemplo, aun contando con una resolución del INSS donde se ratifique la situación de incapacidad permanente, pueden solicitar pruebas médicas adicionales.

Consejo para evitar sustos reclamando el seguro de vida en caso de incapacidad permanente.

Siempre aconsejamos tener una recopilación de informes médicos que se hayan realizado antes de la resolución del expediente de incapacidad  laboral permanente, porque estos informes darán fuerza a la reclamación  y serán la prueba clara de que la incapacidad no es una situación que se tenía previa a la firma del contrato de seguros.

En el caso de ser denegado el pago por la aseguradora, será necesario hacer una reclamación previa y enviar un burofax argumentando legalmente porque consideras que tiene derecho al cobro de la indemnización correspondiente.

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¿En qué se basan las compañías de seguro para negarse a pagar la indemnización?

En primer lugar,  el tomador de la póliza se compromete a proporcionar información actualizada y veraz con respecto a su estado de salud, haciendo uso de la buena fe porque normalmente las compañías de seguros no realizan exámenes médicos previos para conocer el estado de quienes toman los seguros.

Según establece el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro:

«El asegurador podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro. Corresponderán al asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga esta declaración».

Por ello es muy frecuente que la compañía aseguradora se niegue a pagar alegando la falta a la buena fe de tomador del seguro, aludiendo a que ya existía previa enfermedad o lesión antes del momento del establecimiento de la póliza de seguros.

Pero también pueden esgrimir como excusa el acogerse al caracter revisable de la incapacidad permanente. En estos casos, expondrán que es necesario que exista una declaración definitiva de incapacidad por el INSS para poder pagar la indemnización. Algunos seguros estipulan esto en sus pólizas, ciertamente, en las cláusulas de los contratos pero hay otros que no lo concretan.

¿Qué necesitas para cobrar la indemnización por la incapacidad permanente a un seguro de vida?

Lo que necesitas para reclamar la indemnización de incapacidad permanente al seguro de vida es:

  • Contar con la resolución del INSS: para que la puedas cobrar la indemnización, es necesario que el INSS te extiende un reconocimiento definitivo por incapacidad permanente. Es importante tener en cuenta que si en dicha resolución consta que la incapacidad es temporal o se estipula que hay un margen para mejoras, el cobro de la indemnización podría hacerse muy complicado.
  • Notificar a la compañía: con el reconocimiento del INSS en mano, solo resta que le comuniques tu incapacidad a la compañía de seguros. 

A partir del momento de la notificación, la compañía aseguradora cuenta con cuarenta días para hacer efectivo el pago. Sin embargo, es aquí cuando puede iniciarse una batalla con la compañía debido a su negativa a pagar.

Plazo para reclamar una indemnización por incapacidad permanente.

De acuerdo al Artículo 23 de la Ley de Contrato de Seguros, el plazo para reclamar una indemnización por incapacidad permanente, ya sea total o absoluta, por concepto de seguros de personas es de cinco años.

¿Por qué puede la aseguradora negarse a pagar el seguro de vida por incapacidad?

Además de rechazar el hecho de pagar una indemnización por una incapacidad temporal o que aún presenta la posibilidad de un margen de mejora, las aseguradoras pueden hacer lo siguiente:

  • Solicitar evaluaciones médicas adicionales: aunque hayas presentado la resolución definitiva del INSS por incapacidad permanente, la aseguradora puede intentar desanimar a que intentes seguir adelante con tu intento de cobro de la indemnización, o simplemente demorar el pago, mediante la solicitud de evaluaciones médicas adicionales. Debe saber que su historial clínico puede ser esencial. Necesitarás hacer una recopilación de todos los informes médicos anteriores a la firma de la póliza de seguro, ya que es allí que figurarán las valoraciones que has tenido a lo largo de tu vida antes de ser víctima de la incapacidad. Con este historial médico estarás probando lo que probando que no es verdad lo que muy probablemente dirá la empresa de seguros: que las enfermedad o lesiones invalidantes que provocó tu incapacidad permanente, estaban presentes antes de que contrataras la póliza del seguro.
  • Carácter revisable del informe del INSS: el reconocimiento del INSS cuenta con carácter revisable, y esto es algo que casi ninguna aseguradora dejará pasar. Lo que entra en juego en tales circunstancias son las cláusulas, ya que algunas aseguradoras dejan en claro en sus cláusulas que solo aceptarán una resolución definitiva por parte del INSS, mientras que otras no lo aclaran. Si existe una cláusula al respecto, el cobro de la indemnización puede complicarse porque el INSS puede revisar la incapacidad permanente hasta que llegues a la edad de jubilación.
  • Rechazo del pago por alusión a las cláusulas de la póliza: este es el más común de los casos. La empresa alegará que las cláusulas de la póliza, de acuerdo a los artículos 10 y 89 de la Ley de Contrato de Seguro, la eximen de hacer efectiva la indemnización que te encuentras reclamando. En este caso, la única posible vía para que puedas cobrar es mediante una reclamación legal.

¿Qué hacer si la compañía aseguradora se niega a pagar tu incapacidad aludiendo preexistencia de la enfermedad o lesión?

En la reclamación previa, lo que se alegará es que la póliza se firmó en el lugar mismo de su contratación, sin que el asegurado se viera obligado a presentar examen de salud alguno. Esto, sumado al hecho de que el deber que tú asumiste al comprometerte a responder con veracidad el cuestionario de salud cuando contrataste la póliza, hace que la empresa deba asumir la obligación que contrajo de pagarte una indemnización en caso de incapacidad permanente.

¿Qué sucede cuando la compañía aseguradora pide un período de revisión?

La mayoría de las aseguradoras se amparan en la cláusula de la revisión. Si tu incapacidad tuviera carácter revisable, aunque tú mismo solicitaras dicha revisión, no te garantiza que te concedan la incapacidad permanente.

Mientras tanto, si esta cláusula existiera, no habrá derecho a que cobres la indemnización hasta que se revise, lo cual demora aproximadamente dos años, y se te conceda la incapacidad de carácter permanente. Habrá que revisar con detalle que exista tal cláusula limitativa en la aseguradora. En caso contrario, podrás hacer la reclamación correspondiente para que cumplan con el contrato y paguen la correspondiente indemnización.

En todo caso,  aconsejamos confiar en nuestro equipo de abogados expertos de INCAPACIDADSEGURA.COM en reclamaciones a INSS y a las compañías aseguradoras para analizar con detalle las cláusulas de la  póliza de seguros y reclamar el cobro de la correspondiente indemnización en su nombre.

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